
Ревматизм
"Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце". Такое краткое, но верное определение этому заболеванию в свое время дал французский врач Ласег. Несмотря на годы, это выражение остается правдивым и сегодня.
Что такое ревматизм

Системность поражения при острой ревматической лихорадке
Сегодня называть болезнь «ревматизмом» не совсем корректно, так как это определение можно применить к любому первичному поражению сердца. Вместо этого в обиход вошел термин «острая ревматическая лихорадка» или болезнь Сокольского-Буйо, который указывает на связь заболевания с инфекцией. Но, если мы будем использовать в статье «старый» вариант, каждый будет знать, о чем идет речь.
Острая ревматическая лихорадка или ревматизм является системным заболеванием, развивающимся как осложнение перенесенной респираторной инфекции — тонзиллита, фарингита, и других форм, возбудителем которых является бета-гемолитический стрептококк А. Патологический процесс затрагивает соединительную ткань и имеет системный характер поражения. Ревматизм поражает преимущественно сердечно-сосудистую систему, суставы, головной мозг и кожные покровы.
Причины и распространенность

Ангина
Причиной ревматизма является ранее упомянутая стрептококковая инфекция. Существуют определенные штаммы бета-гемолитического стрептококка А, которые способны вызывать развитие ревматизма. В отношении ревматизма применяют термин «молекулярной мимикрии» или перекрестной реактивности. Данная концепция объясняет «схожесть» возбудителя с клетками соединительной ткани организма.
Поэтому когда иммунитет человека начинает борьбу с инфекцией, то «достается» не только причине всех бед — стрептококку, но и соединительной ткани. Иммунная система начинает сражаться с собственным организмом. Ревматизм — удел молодых. С наибольшей частотой он встречается среди лиц молодого возраста от 8 до 15 лет. Девочки болеют чаще, чем мальчики. Заболевание встречается и в более раннем, и более старшем возрасте.
Классификация

Поражение клапанов при ревматизме
Так как принято делить большинство заболеваний на острые и хронические, не подходит к ревматизму, так как нет понятия хронической формы. Нет и такого понятия как острый ревматизм, есть термин «острая ревматическая лихорадка» подтверждает острый характер заболевания. Если атака ревматизма повторяется, то такая ситуация рассматривается как новый случай острой ревматической лихорадки, а никакой не рецидив. Поэтому нет понятия «хронического ревматизма», но употребляется термин «хроническая ревматическая болезнь сердца».
Итак, согласно классификации, выделяют два клинических варианта: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и повторная ревматическая лихорадка. В зависимости от симптомов и признаков ревматизма выделяют основные:
- кардит (сердечно-сосудистая система),
- полиартрит (суставы),
- хорея (нервная система),
- кольцевидная эритема,
- подкожные узелки (кожные покровы).

Артралгия
Также рассматриваются и дополнительные проявления:
- Лихорадка
- Артралгии (боли в суставах)
- Абдоминальный синдром (боль в животе)
- Серозиты (воспаление серозных оболочек)
В зависимости от активности выделяют две формы ревматизма: активную и неактивную. К сожалению, в последнее время наибольшую распространенность получила вялотекущая форма без признаков сердечной недостаточности и сомнительными данными лабораторных тестов. Острая ревматическая лихорадка может завершиться двумя вариантами. В первом пациент получает выздоровление, согласно второму варианту формируется хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца или без него.
Клиническая картина

Одышка при незначительной физической нагрузке
Первые симптомы ревматизма появляются спустя 1-3 недели после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Если пациент повторно болеет острой ревматической лихорадкой, период развития клинических проявлений сокращается. Ввиду многообразия клинических проявлений целесообразно их разделить по системам.
- Ревмокардит или ревматизм сердца по-старому является ведущим синдромом в клинической картине острой ревматической лихорадки. В патологический процесс вовлекаются клапаны сердца — чаще митральный, реже — аортальный. Основными жалобами пациента являются одышка при незначительной физической нагрузке, ноющая боль в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца.
- Полиартрит или ревматизм суставов распространен так же, как и ревмокардит. Артрит при острой ревматической лихорадке отличается миграцией воспаления без деформации суставов после стихания воспалительного процесса. Чаще поражается несколько суставов, реже один сустав. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли в крупных суставах — коленных, голеностопных, локтевых, запястных, плечевых. Они могут быть отечными и горячими на ощупь. В течение одной недели указанные симптомы проходят бесследно, не оставляя после себя деформации опорно-двигательного аппарата.
- Ревматическая хорея характеризуется поражением нервной системы. Она не так часто встречается как перечисленные выше формы. Чаще наблюдается у девочек или девушек. Основными проявлениями хореи являются непроизвольные сокращения мышц, мышечная слабость, неустойчивость походки, раздражительность, лабильность настроения, плаксивость. Может нарушаться почерк, речь, ходьба. Проявления хореи исчезают во сне.
Ревматическая хорея
- Кольцевидная эритема встречается реже вышеперечисленных форм. При осмотре больных ревматизмом она выглядит бледно-розовой сыпью, имеющей кольцевидную форму. Диаметр таких высыпаний может достигать 10 см и локализуется на туловище. Как и полиартрит, для кольцевидной эритемы характерен мигрирующий характер. Сыпь исчезает в течение нескольких дней.
- Подкожные узелки — самое редкое проявление ревматизма. На ощупь они плотные безболезненные и малоподвижные образования диаметром до 2 см. Они локализуются на разгибательной поверхности суставов, области лодыжек, ахилловых сухожилий, области остистых отростков.
- Серозиты или воспаление серозных оболочек сегодня встречаются очень редко. Их наличие свидетельствует о тяжести процесса. Жидкость может скапливаться в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях.
- Кроме перечисленных симптомов в клинической картине ревматизма могут встречаться боли в животе, повышение температуры, носовые кровотечения, острый пиелонефрит и другие проявления, которые не входят в диагностические критерии.
Коварностью острой ревматической лихорадки является то, что она «кусает» сердце. Существует понятие хронической ревматической болезни сердца, когда формируется порок сердца — недостаточность митрального, реже аортального клапана.
Диагностика

ЭхоКГ (УЗИ сердца)
Диагностика ревматизма основывается на подтверждении имеющихся критериев Киселя-Джонса. Выделяют «большие» и «малые» критерии. «Большие критерии»: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. «Малые» критерии: боли в суставах, повышение температуры тела выше 38 градусов.
Лабораторные «малые» признаки ревматизма:
- повышение СОЭ свыше 30 мм/час;
- С-реактивный белок, превышающий показатель нормы в 2 раза и больше.
Инструментальные критерии:
- ЭКГ-диагностика — удлинение интервала P-R больше 0,2 с;
- ЭхоКГ (УЗИ сердца) — митральная или аортальная регургитация (обратный заброс крови по причине неполного смыкания пораженного клапана).
Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки также важно установить наличие с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Это может быть сделано при помощи мазка из зева, который засевают на питательную среду. Положительный ответ свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции. Лабораторное определение повышенных титров противострептококковых антител — антистрептолизина О.
Если имеется 2 «больших» и данные о перенесенной инфекции, вероятность острой ревматической лихорадки высокая. Высокая вероятность заболевания и при сочетании 1 «большого», 2 «малых» критериев и данных за стрептококковую инфекцию.
Лечение

Пенициллин
Лечение ревматизма комплексное. Терапия направлена на эрадикацию (искоренение) стрептококка из организма, прерывание звеньев патологического процесса, купирование симптомов и реабилитационные мероприятия.
В первые недели важно соблюдать постельный режим, обогащать рацион белковой пищей — не менее 1 грамма на 1 кг массы тела. Важно максимально снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему — ограничить количество употребляемой поваренной соли.
Эрадикация стрептококковой инфекции заключается в применении препаратов пенициллина, либо других антибактериальных средств при непереносимости первого. Если имеются кариозные зубы, хронический тонзиллит, очень важно проведение санации инфекционного очага. Важное место- в лечении ревматизма занимает патогенетическая терапия — прерывание звеньев патологического процесса.

Глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные препараты
В клинической практике могут применяться глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Не менее важным является поддержание метаболизма в соединительной ткани — назначаются препараты калия и магния, рибоксина и др. При вовлечении в процесс нервной системы с эффективностью применяются препараты, оказывающие стабилизирующее влияние на нервную систему — нейролептики и психостимуляторы, противосудорожные препараты.
При имеющейся хронической ревматической болезни сердца с сердечной недостаточностью применяются мочегонные, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. Реабилитационные мероприятие после основного лечения включают лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, направленные на восстановление нарушенных функций организма.